Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr I/33/2021 z dnia 14 kwietnia 2021r.

Wniosek
o refundację kosztu zakupu okularów korygujących wzrok podczas pracy                   przy obsłudze monitora ekranowego.

I.	Dane dotyczące pracownika:
1.	Imię i nazwisko pracownika:
………………………………………………………………………………………
2.	Jednostka organizacyjna (Katedra, Dział, Sekcja, itp.)
………………………………………………………………………………………
3.	Niniejszym wnoszę o refundację kosztów zakupu okularów korygujących wzrok  do pracy przy obsłudze monitora ekranowego. Okulary zostały zakupione                w oparciu o zlecenie lekarza medycyny pracy w ramach badań profilaktycznych. 
Do wniosku dołączam:
1.	Fakturę VAT z dnia …………….………. o numerze ……….………….…………
z zakładu optycznego………………………………………………………………..
2.	Refundację proszę wypłacić na mój r-k bankowy/odbiór własny w kasie ASP.

………………………………………………
    (data i podpis pracownika)
II.	Pracownik służby BHP:
Potwierdzam, iż wyżej wymieniony pracownik spełnia wszystkie warunki do refundacji kosztów zakupu okularów korygujących wzrok (w tym zalecenie lekarza medycyny pracy) i proszę o dokonanie zwrotu kosztów w wysokości 300,00 zł.

………………………………………………
    (data i podpis pracownika służby BHP)