..........................................................			Wrocław, ................................
		(imię i nazwisko)								(data)

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że:

•	posiadam kwalifikacje określone w ustawie Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (Dz. U 2020 poz. 85 tj.) oraz Statucie Akademii Sztuk Pięknych im. Eugeniusza Gepperta we Wrocławiu;

•	nie zostałem(am) ukarany(a) karą dyscyplinarną o której mowa 
w art. 276 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym i nauce (tzn. wydaleniem z pracy w uczelni z zakazem wykonywania pracy 
w uczelniach na okres od 6 miesięcy do 5 lat , pozbawieniem prawa do wykonywania zawodu nauczyciela akademickiego na okres 10 lat);

•	mam pełną zdolność do czynności prawnych, korzystam z pełni praw publicznych, nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe.

..........................................................
		(czytelny podpis)